Die Drei 2 / 2003

Themen

Peter Petersen

Wo ist Raum für ein Mysterium der Heilung?

Ärztliches Handeln zwischen manipulativem Eingriff

und therapeutischem Dialog* 

Zeige Deine Wunde. – Joseph Beuys

Das Wort des Joseph Beuys »Zeige Deine Wunde« stammt von der so betitelten Installation. Zeige Deine Wunde – das spricht der Therapeut seiner Patientin zu. Aber er darf es nur sprechen in einem höchst behüteten Raum. Nach außen wird der therapeutische Raum geschützt durch gesellschaftlich-professionell festgelegte Normen. Entscheidend ist aber seine innere Substanz; die Substanz ist gebildet durch den unsichtbaren, deutlich spürbaren Fluss von Vertrauen und Hoffnung zwischen Patientin und Therapeut.1  Diese Hoffnung ist nicht zu verwechseln mit konkreten Erwartungen, Wünschen oder Vorstellungsinhalten. Diese Hoffnung ist inhaltsleer – aber sie trägt. So wie Hilde Domin sagt: »Ich setzte den / Fuß in die Luft / und sie trug«.

Auch wenn der therapeutischen Beziehung durch die Einseitigkeiten einer manipulativen High-Tech-Medizin tödliche Gefahr droht, so weiß ich doch aus meinem fast 40-jährigen Tätigsein: Sie lebt auch hier und sie wird weiterentwickelt. Der Arzt als Anwalt der Gesundheit spielt nach wie vor eine wesentliche Rolle im Gesundheitswesen. Um so entscheidender ist die Herausforderung, dem Arzt psychosoziale Kompetenz und einen tieferen Blick für zwischenmenschliche Beziehungen zu vermitteln.

> Leseprobe; den ganzen Text finden Sie in der Print-Ausgabe. <

Ein Ereignis wird Wirklichkeit – eine therapeutische Episode

Vor ein paar Jahren wurde ich in der Frauenklinik der Medizinischen Hochschule Hannover zu einer Patientin in den Kreißsaal gerufen. Ich nenne die Patientin in diesem Vortrag Maja, ihr bürgerlicher Name ist anders. Die Entbindung ihres fünften Kindes blockierte seit zwei Tagen. Ein Kaiserschnitt stand bevor. Diese Operation lehnte die Patientin ab aus Gründen eines zuvor geschehenen Kaiserschnittes, den sie als seelische Verletzung empfand. Das war ein Dilemma zwischen ihren Ängsten und den Ängsten der Ärzte, das Kind könne Schaden nehmen, zumal angesichts ihrer chronischen Stoffwechselkrankheit.

Die lebhafte, Energie ausstrahlende junge Frau von etwa 30 Jahren mit vier eigenen Kindern war mir bekannt von einer früheren psychotherapeutischen Konsultation. Sie arbeitete in einem therapeutischen Beruf. Damals hatte ich sie und meinen gynäkologischen Kollegen zu beraten vor einer schwerwiegenden Entscheidung. Sie litt seit Jahren unter einer erheblichen körperlichen Krankheit. Deshalb hatte der Geburtshelfer nach der Kaiserschnitt-Entbindung des vierten Kindes kurzweg eine Sterilisation durchgeführt, geleitet von seiner medizinischen Vernunft, diese Frau habe genug Kinder geboren. Offensichtlich hatte er aber seinen Eingriff nicht ausreichend mit der Patientin zusammen abgestimmt. Jedenfalls fühlte sie sich überrumpelt. Dieser Eingriff war in ihren Augen eine Manipulation, d.h. ungerechtfertigtes ärztliches Handeln.

Ich hatte sie und meinen gynäkologischen Operateur damals zu beraten, ob und inwiefern eine Refertilisierung, eine Wiederherstellung der Fruchtbarkeit sinnvoll sei. Denn sie wünschte sich dringend ein weiteres Kind. Nach der Beratung mit mir gab der Kollege ihrem Wunsch nach. Diese Operation dauert drei bis sechs Stunden lang – es ist chirurgische Feinstarbeit –, während die Sterilisation in etwa 20 Minuten getan ist. Diese refertilisierende Operation war erfolgreich.

Nun lag diese Patientin in einem mit hellen, kalt wirkenden Kacheln ausstaffierten Geburtszimmer. Sie erkannte mich schneller als ich sie. Ganz rasch war da ein warmer Kontakt zwischen uns vorhanden. In der nächsten halben Stunde unterhielten wir uns ein wenig über den drohenden Kaiserschnitt. Natürlich war es mir ein leichtes, ihr mein Verständnis entgegen zu bringen für ihre Ängste, gespeist aus der seelischen Kränkung. Es entsprang meiner psychotherapeutischen Routine, ausgerichtet auf ihre gegenwärtige Lebenslage. Ich verzichtete darauf, mit ihr mögliche geburtshilfliche Maßnahmen zu erörtern. Denn diese lagen ohnehin außerhalb meiner Kompetenz. Ich konzentrierte mich ganz auf den gegenwärtigen therapeutischen Raum, der äußerlich gebildet war durch das höchst ungemütliche Geburtszimmer mit vielen chromblitzenden Geräten, natürlich ohne Gardinen: hygienisch rein, kahl. Möglicherweise habe ich ihre Hand ein wenig gehalten – aber das war nicht das Entscheidende. Entscheidend war: Ihr gegenwärtiges körperliches Empfinden mit all ihren Ängsten, Verkrampfungen, Kältegefühlen kam zur Sprache. Als ich mich verabschiedete, konnte ich ihr keineswegs ein Hoffnungswort hinterlassen. Bei den Hebammen warb ich um deren Verständnis für die Lage der Patientin, und wir sprachen lange darüber, wie man wohl zukünftig die Kreißsaalräume wärmer gestalten könne – mit warmen Farben, mit Holz, mit Bildern.

Ich hatte mit einem Kaiserschnitt gerechnet. Überraschend erfuhr ich am Nachmittag: der Geburtskanal hatte sich geöffnet, die Patientin konnte spontan entbinden.

Hier war ein Ereignis geschehen. Das Ereignis hatte mich überrascht. Zwar sind mir Ereignisse bekannt aus meiner beruflichen Arbeit. Aber sie lassen sich nicht herbeiwünschen oder gar herbeizwingen.

Was hatte ich getan? Ich hatte das getan, was ich in meinem Berufsalltag in der Regel tue: auf das gegenwärtige Befinden meiner Patientin einzugehen, auf diese Art eine Brücke des Kontaktes zu bauen versuchen, den Dialog sich entspinnen zu lassen. Aber selten hat dieses ärztliche Handeln solch tiefgehende und eindeutige Folgen wie bei Maja. Gewiss hatte sich auch eine Atmosphäre des Verstehens im Kreißsaal unter den Hebammen gebildet. Das alles kann gewiss heilsam sein – in den Lehrbüchern der Psychotherapie und Milieutherapie wird es empfohlen. Aber wie oft hat es derartige Wirkungen zur Folge? Selten! Unser rationaler Verstand wird diesem Handeln kaum eine therapeutische Wirksamkeit im statistischen Sinn zuerkennen – eine wissenschaftlich abgesicherte Wirksamkeit, wie es heute engstirniges Denken fordert, das auch von unserer versicherungsrechtlichen Legalität Besitz ergriffen hat.

Offensichtlich aber war im Falle von Majas Situation im Kreißsaal, dass die Bedingungen für einen gekonnten Dialog durch ein Übermaß an medizintechnologischem Denken und durch Angst zugeschüttet waren. Zu diesen Bedingungen gehört u.a.: psychotherapeutischer Sachverstand, der die soziale Lage der Patientin und ihr seelisches Befinden realistisch, auch diagnostisch erfasst; einen warmen Kontakt herstellen zu können bei angemessener Distanz; sich einfühlen zu können in die Dynamik der gegenwärtigen Situation (Empathie); die eigenen Gefühle und Gedanken zu reflektieren (Gegenübertragung); die Szene, die hier unbewusst inszeniert wird, zu spüren und zu erkennen (Übertragung); die eigenen Möglichkeiten und Grenzen rasch zu beurteilen. Solche Bedingungen gehören zu Regeln und zu erlernbaren Fähigkeiten des Therapeuten.

Der Dialog zwischen der Patientin und mir dagegen wurde ermöglicht durch meine unbedingte emotionale Präsenz, durch das tiefe Vertrauen von Maja zu mir, das auch die taktile Berührung, das Handhalten möglich machte, schließlich auch durch meine rasche Reflexion der emotionalen Lage: Ich zögerte einen kurzen Moment, ob ich den von Maja herüber gesandten Funken auffangen sollte und entschied mich dann vollbewusst dazu, auf diese Verbindung einzugehen. Schließlich mag es bedeutungsvoll gewesen sein für die Lösung der Verkrampfung Majas, dass die gesamte Atmosphäre des Teams im Kreißsaal sich gelockert hatte; sie gab mehr Freiheit.

Ich möchte noch ein wenig verweilen beim Begriff des Ereignisses.

Mit unseren professionellen Werkzeugen müssen wir zwar alles tun, um die genannten Bedingungen zu schaffen, so dass das Ereignis sich einstellen möge. Aber: Es stellt sich ein, von selbst. Es ist ein selbstgebender Akt; der Geber ist verborgen. Nicht wir können es herstellen. Es ist nicht herstellbar, so wie wir ein Haus bauen können nach detaillierten Konstruktionsplänen, die unserem Verstand entsprungen sind – so wie Apollon der Kopfgeborene der Athene gewesen ist.

Auch ärztliches Handeln orientiert sich an rational vorgegebenen Plänen, Regeln und Leitlinien von Therapie. Zugleich weiß ich: Die Wirksamkeit dieser Pläne ist relativ; sie sind lediglich ein Leitseil, um grobe Fehler zu vermeiden. Als Arzt mit therapeutischer Haltung versuche ich mich einzuschwingen auf eine mittlere Einstellung von höchster Aufmerksamkeit. Sie liegt zwischen passivem Kommenlassen und aktivem Eingreifen und gehorcht dem Motto »Nicht machen – das Dritte sich einstellen lassen«.2 

Es ist das Dritte zwischen Dir und Mir, zwischen Patientin und Therapeut, zwischen uns und dem heilsam wirkenden Ereignis. Mein Freund Paolo Knill spricht in diesem Zusammenhang  von dem unvermittelbaren Heilmittel als dem Dritten in der Therapie.3 Unvermittelbar, weil es jenseits der handgreiflichen Therapiemittel wie Skalpell, pharmakologische Substanz, therapeutisches Wort usw. liegt und auch, weil eine perfekte Therapieausbildung diese Sphäre rational nicht vermitteln kann.

Um ein Ereignis Wirklichkeit werden zu lassen, bedarf es unserer Geduld. Geduld ist hier gekonnte Langsamkeit. Dazu gehört eine Sorgfalt, die konkretes Ahnen übt. Mary Talmage, eine amerikanische Kunsttherapie-Kollegin hat dafür die Worte gefunden:         Those who part the waters are holy.Those who wait for the waters to part are divine. Wer die Wasser teilt, ist heilig. Wer wartet, bis die Wasser sich teilen, ist göttlich.

Diese wartende Haltung hat ihre eigenen logischen Regeln; es ist eine Logik des Herzens, wie Pascal sagte. Das Herz als psychosomatisches Organ der Begegnung ist Wahrnehmungsorgan für das Ereignis. Das Herz als Mitte zwischen oben und unten, zwischen Kopf und Hand, zwischen kühlem Verstand und der emotionalen Hitze des Bauches und des Geschlechtes, zwischen Kontrolle und Handlung. Das Herz ist Vermittler, es ist nicht steuerndes Zentralorgan, so wie das Hirn neuerdings wieder im Mittelpunkt psychosomatischer Forschung steht.

Mechanistische Wissenschaft und Beziehungsmedizin

Mechanistisches Denken in der Heilkunde hat längst jenseits der Biotechnologie auch die Region von Psychologie und Soziologie erobert. Dieses Denken gehorcht dem rationalen Kalkül, wie es im Gefolge der descarteschen Spaltung von totem, äußerlich beobachtbarem Körper und innerlicher Geistseele entstand: Das Prinzip l’homme machine, des heute bis in die feinsten genetischen Strukturen regulierbaren Maschinenmenschen, hat in 300 Jahren seinen triumphalen Siegeszug über den Globus vollendet. Das Modell der kausal beobachtbaren oder erschließbaren Mechanik besitzt eine blendende Faszination, hinter der die destruktiven Schäden für Mensch und Welt zunächst verborgen sind; die ökologische Katastrophe ist noch nicht im Blick dieser kalt-kalkulierbaren Wissenschaft. Die kausalmechanische Methode ist ein »Kniff, die Welt so einzurichten, dass wir sie nicht erleben müssen« (Max Frisch). Immer tiefer gehende Entfremdung des Menschen von sich selbst und den Wurzeln seiner kosmischen Umwelt und der biologisch-kulturellen Evolution ist die konsequente Folge. Die mechanistische Medizintechnik »ist auf dem Wege, eine solche Perfektion zu erreichen, dass der Mensch ohne sich selbst auskommt« (Stanislaw Lec). An der Universität Leuven arbeitet man an einer künstlichen Gebärmutter. Der künstlich produzierte Embryo soll in ihr aufgezogen werden, genetisch sauber. Durch sogenannte Präimplantationsdiagnostik (d.h. gentechnische Untersuchung in den ersten embryonalen Tagen) lässt sich feststellen, ob eine Erbkrankheit (z.B. ein Down-Syndrom) vorliegt. Mit genetischen Schäden behaftete Embryonen werden automatisch »verworfen«.

Beziehungsmedizin dagegen lebt aus vier Quellen:

• aus kontrollierter Subjektivität, d.h. einer disziplinierten Introspektion des Arztes, die er auf Dauer auch seiner Patientin vermitteln möchte (dazu gehört die Wahrnehmung von eigenen Emotionen und Körperempfindungen);

• aus einer respektvollen Sensibilität für zwischenmenschliche Prozesse;

• aus einer vertieften Wahrnehmung für die Vielfalt unserer Sinneswelt, unserer Sinnlichkeit;

• aus der geschärften Wahrnehmung für den therapeutischen Prozess, der nach autonomen, immer individuellen Regeln abläuft – ein Geschehen, das durch den therapeutischen Dialog zwar ermöglicht werden kann, das aber nicht von außen durch technische Manipulation zu regulieren ist.

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Was hat ärztliches Handeln mit einem »Mysterium der Heilung« zu tun?

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Dem Ereignis seinen Raum geben

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Namaste – mit diesem Gruß wurde ich empfangen im nepalesischen Pavillon, einer buddhistisch-hinduistischen Pagode, während der EXPO 2000 in Hannover. Zugleich verneigte sich die deutsche Empfangsdame ehrfürchtig vor mir, ihre Handflächen vor ihrer Brust gegeneinander gelegt. Namaste heißt übersetzt: ich grüße den Gott in dir.

Dieser Gruß kann auch vom therapeutischen Dialog getragen sein. Deshalb schließe ich mit diesem Gedanken. Als Therapeut in einer verzweifelten und ohnmächtigen Situation gegenüber meiner Patientin kann mir dieses Namaste hilfreich sein. Denn nicht selten fragen sich Therapeuten in scheinbar aussichtsloser therapeutischer Lage: hat es überhaupt Sinn mit diesem Menschen weiter zu arbeiten? Welchen Sinn soll es noch haben? Und vor allem: wo kann ich den anderen als Person noch erkennen, geschweige denn erreichen?

Namaste kann dann, modern übertragen, heißen: ich grüße das wahre Selbst in dir, auch wenn ich es im Augenblick weder erkennen noch erreichen kann. Auch wenn sich das wahre Selbst in deinem Leben explizit scheinbar nicht verwirklicht, so lässt mich als Therapeut doch mein innerer Sinn den Kontakt mit deinem wahren Selbst suchen.

Hier liegt ein Glaubensakt des Therapeuten zugrunde: der Glaube an das Selbst in jedem Menschen, auch wenn das wahre Selbst noch so sehr verschüttet und verborgen ist. Dieser Glaube ist keine Forderung – er ist eine tiefe Überzeugtheit des Therapeuten. Diese Überzeugung bildet sich bei manchen Therapeuten im Laufe jahrelangen therapeutischen Tätigseins heraus, manchem Therapeuten ist er auch in nuce in die professionelle Wiege gelegt. Fehlt diese Überzeugung, so kann Therapie leicht in Zynismus abgleiten. Das ist dann zerstörerisch für beide, für Patientin wie für ihren Therapeuten.

*   Vortrag in der Katholischen Akademie Freiburg, Tagung 17./18. Nov. 2000 »Mystik der offenen Augen (Spiritualität in Politik und Therapie)«

1   Ich spreche in dieser Form, weil ich als Psychotherapeut mehr als zwei Jahrzehnte in der Frauenklinik vor allem mit Patientinnen arbeitete. Und ich spreche von meiner Patientin – statt Klientin, weil sich das Wort Patient vom altgriechischen Wort pascho (= leiden und erfahren) herleitet. Die Patientin ist die Leiderfahrene und Leiderfahrende.