Assoziieren & Reformieren

 Rainer Burkhardt: Neuorientierung des Gesundheitswesens. Skizze eines assoziativen Konzepts.Verlag für Akademische Schriften, Frankfurt 2001. 108 Seiten, 12,50 EUR.

Das deutsche Gesundheitswesen genießt im Ausland ein hohes Ansehen – im Inland hat es hingegen den Status eines Patienten, genauer: Es wird als chronisch krank angesehen. Die 50 Reformen, die es in den letzten 25 Jahren über sich hat ergehen lassen müssen, sind einmalig! Dieser Aktionismus unterstreicht eindrucksvoll die Ideenlosigkeit, die Hilflosigkeit, die Überforderung der Politiker, vernünftige, zukunftsfähige Gedanken zu entwickeln. Einer reduktionistisch-partikularistischen Medizin, die fast ausschließlich nur Maß, Zahl und Gewicht gelten lässt und somit paternalistisch-bevormundend auftritt, entspricht ein sozialtechnologischer Interventionismus. Er lebt in der Illusion, allein durch ökonomische Maßstäbe alles zu regeln und zu beherrschen, über alles verfügen zu können. Gesundheitspolitik wird so der Wirtschaftspolitik untergeordnet: Es handelt sich um eine sachfremde Bestimmung.

Wir haben ein System vor uns, das u.a. folgende Merkmale aufweist:

• Es wird (vermeintlich) solidarisch bezahlt, aber unsolidarisch in Anspruch genommen,

• Unredlichkeit der Argumentationen (beispielsweise: Kostenexplosion sei untragbar, Ausgabenproblem der Kassen usw.),

• sachfremde Leistungen in Milliardenhöhe werden dem System aufgebürdet (man spricht von »Verschiebebahnhof«),

• Budgetierungen (Deckelungen) aller Art verunmöglichen eine sachgerechte und adäquate Behandlung der Patienten bis hin zu bereits bestehender Rationierung; in naher Zukunft sogar über Fallpauschalen zunächst im stationären Bereich,

• eine Zweiklassenmedizin (obwohl sie von keinem gewollt wird) existiert schon lange in der Praxis.

Dies alles induziert noch mehr Misstrauen, Kontrolle, Regulierung und Bürokratisierung. Die Frustration der Mitarbeiter im Gesundheits- und Sozialwesen führt heute schon zu Demotivation und gefährlichem Mangel, bis hinein in die Ausbildungsstätten. Im Moment sind die Belange der Bürger/ Patienten nicht adäquat verbalisiert und vertreten: Starke, politisch effektiv wirksame Patientenverbände gibt es nicht; Krankenkassen, KVen sowie Politik sind nicht in der Lage, legitime Patienteninteressen zu verbalisieren. Die Äußerungen der Krankenhäuser werden, obwohl berechtigt, nicht gehört. Die Bundesärztekammer ist im Moment die einzige Stimme, die die Sorgen und Interessen der Patienten deutlich artikuliert.

Es ist erfreulich und lobenswert, wenn in dieser eher desolaten Situation Rainer Burkhardt (Mitglied der Herdecker Gruppe für Gesundheitsökonomie) eine »Skizze« zur Neuorientierung des Gesundheitswesens mit vielen anregenden Gedanken vorlegt: Es werden Ideen und Anstöße formuliert, die in über 20-jähriger Arbeit entstanden und vertieft worden sind. Das etwa einhundertseitige Buch gliedert sich in drei Teile: In den ersten 8 Seiten wird das Konzept selbst in den Grundzügen vorgestellt. Die nachfolgenden 40 Seiten diskutieren Aspekte dieses Konzeptes im Wesentlichen anhand der 1990 von der Enquete Kommission des Bundestages vorgestellten »Strukturreform der gesetzlichen Krankenversicherung«. Der dritte Teil trägt die Überschrift »Anmerkungen zur aktuellen gesundheitspolitischen Position.«

Nun zu den Kerngedanken dieser »Neuorientierung«:

1. Zentralpunkt ist die Regionalisierung bzw. die assoziative regionale Gestaltung. Unter der Forderung einer gleichwertigen räumlichen Erreichbarkeit soll eine regionale Gesundheitskonferenz  Bedarfspläne ausarbeiten und erstellen. In diesem Zusammenhang werden analoge oder ähnliche Ideen von verschiedenen Gruppierungen (u.a. Parteien, DGB) erwähnt, einschließlich regionaler Budgetierungen – diese werden aber nicht verworfen oder befürwortet.

Der assoziative Gedanke geht auf Rudolf Steiner 1919 zurück: Produzenten und Verbraucher assoziieren sich bezüglich eines Themas, was beide angeht. Wer sind Produzenten und Verbraucher im Gesundheitswesen? Ist der Patient doch »Kunde«? Ist ein solcher assoziativer Gedanke auf das Gesundheitswesen, das zum großen Teil meritorisches Gut1 bzw. Leistung ist, überhaupt anzuwenden? Auf diese und andere wichtige Fragen findet man leider keine Ausführungen bzw. Antworten. »Schon die elementarsten Fragen, etwa wie Regionen sinnvoll festgelegt werden, wie die betreffenden Gremien am zweckmäßigsten zusammen gesetzt sein sollen und wie die Legitimation der Mitwirkenden und hier insbesondere der Bürger erfolgen soll, sind jedenfalls in der BRD ungeklärt«, so ist im Text auf Seite 26 zu lesen: Dem ist nichts hinzuzufügen! Weitere Präzisierungen, Antworten oder Klärungen dieses für das vorgelegte Konzept so zentralen Punktes werden schmerzlich vermisst.

2. Eine weitere wichtige Säule des Konzepts ist die Bürgerbeteiligung: Gemeint ist Patientenorientierung, Beteiligung der Bürger an der Gestaltung des Gesundheitswesens.  Burkhardt spricht von einem »Letztentscheidungsrecht der Bürger«. Soll das basisdemokratisch stattfinden, über Mandate an Repräsentanten, über delegierte Fachleute? Wenn keine einvernehmlichen Entscheidungen möglich sind, so sollen Finanzierungsentscheidungen auch auf ausschließlichen Beschluss von Bürgern getroffen werden.

An dieser Stelle wünscht sich der Leser durchstrukturierte Vorschläge. Man findet beispielsweise keine Hinweise auf die Kompetenzen der Landesparlamente, die sehr wohl im Rahmen der Deutschen Verfassung gerade im Gesundheitswesen eine zu gering wahrgenommene Kompetenz haben. Bürokratische Wege und Strukturen sind konsequent abzubauen, nicht durch weitere Gremien zu erhöhen! Schließlich ist der Staat für die Bürger da und nicht der Bürger für den Staat! Uneingeschränkt zu begrüßen ist der Appell für mehr Selbstverantwortung, Eigeninitiative und mehr Kostenbewusstsein auf Seiten der Bürger: Dies ist notwendig, damit das System solidarisch wird. Doch vermisst man auch hier weitere Detailarbeit: Ist Kostenerstattung statt Sachleistung gemeint, damit Transparenz ohne Bürokratie und Verantwortung der Bürger/Patienten entstehen kann? Ist abgestufte Eigenbeteiligung gemeint? Wie sollen die persönlichen Ressourcen des Einzelnen, salutogenetische Aspekte also, konkret ermöglicht und gestärkt werden? Durch welche Anreize?

3. Die Forderung nach Deregulierung, also nach weniger Staat, weniger Bürokratie, ist uneingeschränkt zu begrüßen; ebenso ein Gesundheitssystem, das methodenplural verfasst sein muss.

4. Die Frage der Finanzierungsstrukturen wird von verschiedenen Blickrichtungen betrachtet. Finanzierungs- und Honorierungsfragen müssen so gestaltet sein, dass keine sachfremden Elemente in die Behandlung oder in das Leistungsgeschehen eingreifen. Die Fixkosten, also die Vorhaltung von notwendigen Strukturen (Gebäude, Einrichtung, Mitarbeiter) sollten separat finanziert werden, wohl im Sinne eines meritorischen Gutes – entsprechend sollte im ambulanten Bereich vorgegangen werden.

Eine solidarische Finanzierung sollte alle Bürger umfassen.

Um dem Lohn-Nebenkosten-Argument den Boden zu entziehen, wird vorgeschlagen, die Arbeitgeberanteile wegfallen zu lassen und eine Mehrwertsteuer-Finanzierung einzuführen. Zur Finanzierung der großen Risiken wird die Schaffung eines Fonds angeregt. Die Arbeitgeberanteile sollten zwar entfallen, monatliche Abzüge oder Überweisungen könnten aber bleiben. – Spätestens hier erscheint das Konzept unklar: Sollen die Krankenkassen, ein Fond und regionale Budgets gleichzeitig nebeneinander existieren? Wo bleibt die soziale Verantwortung der Arbeitgeber? Wenn schon das Argument der Kostenexplosion (wird von dem Autor nicht eingehender behandelt) nicht zutrifft, stellt sich auch die Frage, ob das Argument der zu hohen Lohn-Nebenkosten im europäischen Kontext stimmt? Obwohl Transparenz gefordert wird, sind die Finanzierungsvorschläge eher verwirrend und nicht verständlich durchstrukturiert. Warum nicht eine einfache Zwei-Säulen-Finanzierung: Der meritorische Teil (Vorhaltung) über Steuer, der restliche tatsächlich in Anspruch genommene Leistungsteil über Versicherung finanziert, im Sinne von Versicherungspflicht statt Pflichtversicherung?

Ein intelligentes und sozial abgefedertes System von Angeboten kann individuell von jedem in Anspruch genommen werden, nachdem die Grundversorgung gesichert ist! Da die Nachfrage nach besonderen Therapierichtungen und Zuwendungen ständig steigt, werden auch entsprechende Angebote entstehen. Wenn ein solches System vom Autor tatsächlich gedacht ist, so finden sich darüber keine detaillierten Ausarbeitungen – leider.

5. Eine zentrale, begrüßenswerte Idee ist die folgende: Eine Fremdbestimmung des Gesundheitssystems (von Politik oder Ökonomie) wird konsequent abgelehnt: Weg von einem vormundschaftlichen System, hin zu einem am Bürger bzw. an der Bedarfslage des Patienten orientierten Gesundheitssystem – frei von sachfremden Bestimmungen. Das Solidaritätsprinzip sollte dabei viel stärker zum Tragen kommen. In diesem Sinne sind Budgetierungen jeglicher Art ein sachfremdes gefährliches Instrument, das nicht zur Anwendung kommen sollte. Sie bilden falsche Anreize. So ist die Forderung logisch, konsequent und begrüßenswert, dass die Krankenkassen (und der von ihnen finanzierte Medizinische Dienst) reduziert werden müssen auf rein finanztechnische Dienstleistungen.

Erfreulich konkret und kritisch liest sich der dritte Teil des Büchleins. Der Autor untersucht folgende Konzepte: Das Programm der Regierungskoalition, Gesundheitsreform 2000 – ein dirigistischer, zentralistischer Ansatz. Die Programme der CDU/CSU beinhalten hingegen freiheitlichere, am Verbändemodell orientierte Entwürfe, die mehr Raum für individuelle Freiheit und Verantwortung lassen. Die FDP legte ein marktwirtschaftlich orientiertes Modell vor; ebenso das Konzept des Sachverständigenrates zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung 2000. Die Reformkommission Soziale Marktwirtschaft (1999) vertritt ein Marktmodell mit sozialer Komponente. Das Bündnis Gesundheit legte im Jahre 2000 als Position aller Gesundheitsberufe ein am Bedarf des Patienten orientiertes Konzept vor: Als einzige Gruppierung! In diesem Teil werden sehr präzise einige Aspekte bzw. Gefahren dieser Konzepte untersucht: Die Unterordnung der Gesundheitspolitik unter der Wirtschaftspolitik, die Rationierung der Leistungen, die Positivliste, die Budgetierung, Zentralismus, EBM-Medizin, Risikostrukturausgleich (RSA), Disease Management Programme (DMP), Fallpauschalen im stationären Bereich, Mengenvereinbarungen. Die Gefahren, die von den Bundesausschüssen, Ärzte-Krankenkassen und Krankenhäusern ausgehen, werden deutlich angesprochen. Die Frage einer Leistungshonorierung der Helfenden, das Problem  demotivierender Arbeitsbedingungen und die sinkende Bereitschaft, Helferberufe zu ergreifen und auszuüben (Mitarbeitermangel), werden leider nicht untersucht. Es wird hierzu auch keine Lösung angeboten.

Das vorliegende »Bändchen« gibt eine Fülle von Anregungen, die es wert sind, weiter verfolgt zu werden; es gibt eine anfängliche Orientierung über Lösungsansätze, es regt zu einer Fülle von Fragen an; es setzt aber Vorkenntnisse voraus. Positiv zu werten sind Bürgerbeteiligung, Deregulierung, Freiheitselemente, Pluralität sowie die Zurückführung der Krankenkassen auf ihre eigentlichen Aufgaben; unklar bleiben Fragen der Regionalisierung und des Finanzierungsansatzes. Der Leser würde beispielsweise unter dem Begriff der Bürgerbeteiligung eine Ausarbeitung erwarten, wie ein Gesundheitswesen strukturiert sein könnte, das von tatsächlichen Bedürfnissen des Patienten, des Betroffenen ausgeht. Die Darstellungen bleiben jedoch eher auf der politischen Ebene und gehen von politischen Gesichtspunkten aus. Einige Begriffe, die heute eher Schlagwortcharakter haben, werden verwendet, aber nicht auf ihre Redlichkeit hin untersucht: Gemeint sind beispielsweise Beitragsstabilität, Kostenexplosion, zu hohe Lohn-Nebenkosten, kassenfremde Leistungen, Rationalisierungspotentiale, Überkapazitäten, der Patient als Kunde oder Hilfsbedürftiger, Anspruchshaltung der Bürger, Zwang zur Defensivmedizin aus juristischen (also sachfremden) Gründen.

Die Übersichtlichkeit und Klarheit der Darstellung könnte noch verbessert werden. Oft liest man zu allgemein gehaltene Formulierungen. Man wünscht sich weniger konjunktive Sätze.  Anhand der skizzierten Prinzipien im ersten und zweiten Teil, kann man den Eindruck gewinnen, dass der Autor sich als wissenschaftlicher Berater und Ideengeber versteht: Ausarbeitungen bzw. Konkretisierungen des Konzeptes überlässt er anderen. Um seine Ideen bzw. das Konzept besser erfassen und beurteilen zu können, wünscht man sich dennoch Ausarbeitungen im Detail –  hier entscheidet sich oft, ob die ursprünglichen Prinzipien eine Realisierung finden. Zumal der Autor selbst im dritten Teil sehr kritisch mit den vorgestellten Konzepten umgeht: Dort wird im Ansatz das geleistet, was in den ersten zwei Teilen schmerzlich vermisst wird. Für eine über 20-jährige Arbeit bleibt das Konzept erstaunlich vage: Es lässt noch sehr viel Raum für die Phantasie des Lesers.

Der Autor beabsichtigt, einzelne Inhalte in weiteren Veröffentlichungen auszuführen: Damit das Konzept in seinen Konturen besser verstanden werden kann, bleibt zu hoffen, dass konkretere und präzisere Ausarbeitungen folgen werden.                         Paolo Bavastro